БЕРЕМЕННОСТЬ И АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
С.Коэн, Э.Гольдштейн

Антимикробная терапия во время беременности
При назначении беременным антимикробных средств учитывают возможность их токсического действия на плод. Кроме того, поскольку у беременных возрастают ОЦК, почечный кровоток и СКФ, дозы препаратов несколько увеличивают. Перед началом лечения проводят микроскопию мазка и посев материала (выделение чистой культуры с определением чувствительности возбудителя к антимикробным средствам). Если идентификация возбудителя затруднена, антимикробные средства подбирают эмпирически, с учетом наиболее вероятных возбудителей.

Микрофлора влагалища.
Во влагалище здоровой женщины обитает большое количество микроорганизмов. Многие из них при определенных условиях могут приобретать вирулентные свойства и вызывать заболевания. Однако обнаружение патогенной микрофлоры не всегда служит признаком патологического процесса. Во время беременности микрофлора влагалища не изменяется.

1. Часто встречающиеся микроорганизмы:
   Staphylococcus epidermidis*
   Enterococcus faecalis*
   Lactobacillus spp.
   Corynebacterium spp.
   Bacteroides fragilis*
   Fusobacterium spp.
   Veillonella spp.
   Peptococcus spp.
   Peptostreptococcus spp.
2. Редко встречающиеся микроорганизмы:
   Staphylococcus aureus*
   Streptococcus spp.*
   Clostridium perfringens*
   Candida spp.
   Escherichia coli*
   Proteus spp.*
   Klebsiella spp.*
   Gardnerella vaginalis
   Actinomyces spp.
   Mobiluncus spp.
Звездочкой отмечены возбудители, которые при определенных условиях вызывают тяжелую инфекцию.

3. Патогенные микроорганизмы:
   Pseudomonas spp.
   Streptococcus pneumoniae
   Listeria monocytogenes
   Neisseria gonorrhoeae
   Chlamydia trachomatis
   Mycoplasma hominis
   Ureaplasma urealyticum
   Haemophilus aphrophilus.

Влияние отдельных антимикробных средств на мать и плод

1. Пенициллины безвредны для матери и плода.
2. Применение цефалоспоринов во время беременности также безопасно.
3. Имипенем — антибиотик из группы карбапенемов. Его назначают в сочетании с циластатином, ингибитором почечной дегидропептидазы, разрушающей антибиотик. Данные об использовании препарата во время беременности ограничены. Несмотря на то что при экспериментальных исследованиях действия имипенема на плод не отмечалось, назначать препарат беременным не рекомендуется.
4. Азтреонам относится к группе монобактамов. Препарат действует исключительно на аэробные грамотрицательные палочки, безопасен для беременных. Азтреонам можно использовать при аллергии к другим бета-лактамным антибиотикам.
5. Тетрациклины беременным противопоказаны. При парентеральном введении в III триместре беременности препараты этой группы могут вызвать у беременной острую жировую дистрофию печени и острый панкреатит. При приеме внутрь тетрациклины нарушают формирование костей и зубов у плода.
6. Сульфаниламиды могут проникать через плаценту. На ранних сроках беременности это не опасно. На поздних сроках сульфаниламиды противопоказаны, поскольку вызывают желтуху и билирубиновую энцефалопатию у новорожденного (за счет связывания с альбуминами сыворотки и вытеснения билирубина).
7. Хлорамфеникол. Печень плода не способна метаболизировать этот препарат. В результате у новорожденного развивается серый синдром.
8. К аминогликозидам относятся гентамицин, канамицин, нетилмицин, стрептомицин, амикацин, тобрамицин и ряд других препаратов. В связи с ото- и нефротоксичностью беременным препараты этой группы назначают только в исключительных случаях. При туберкулезе у беременных стрептомицин назначают только в ситуациях, когда противопоказаны изониазид, этамбутол и рифампицин.
9. Макролиды — эритромицин, кларитромицин и азитромицин. Эритромицин не токсичен для матери и плода. Поскольку эритромицина эстолат гепатотоксичен и вызывает преходящее повышение активности аминотрансфераз в сыворотке, его не назначают в поздние сроки беременности. Кларитромицин, как показали экспериментальные исследования, токсичен для плода. Этот препарат беременным лучше не назначать. Азитромицин не оказывает токсического влияния на плод.
10. Клиндамицин безопасен для матери и плода.
11. ТМП/СМК во время беременности назначают только по абсолютным показаниям. Согласно данным экспериментальных исследований, этот препарат обладает тератогенным действием. Кроме того, вещества, входящие в его состав, служат антагонистами фолиевой кислоты, что может вызвать анемию.
12. Ванкомицин не токсичен для матери и плода. Препарат назначают внутрь и в/в.
13. Фторхинолоны. Ципрофлоксацин и офлоксацин во время беременности и лактации противопоказаны.
14. Метронидазол беременным не рекомендуется.
15. Изониазид используют для лечения активных форм туберкулеза. Препарат не токсичен для матери и плода. Профилактическое лечение изониазидом беременным не назначают, так как при этом повышается риск лекарственного гепатита в послеродовом периоде.
16. Рифампицин и этамбутол. Достоверных данных о неблагоприятном влиянии этих препаратов на мать и плод пока нет. Однако имеются сведения об аномалиях развития конечностей у плода на фоне приема рифампицина. В связи с этим этамбутол считается более безопасным.
17. Пириметамин противопоказан в I и во II триместрах беременности, так как оказывает тератогенное действие. В III триместре беременности препарат назначают только по абсолютным показаниям.
18. Пентамидин беременным назначают с осторожностью, поскольку метаболизм препарата малоизучен.
19. Ацикловир. Показаний относительно назначения этого препарата при беременности не выработано. Хотя в экспериментальных исследованиях не было отмечено выраженных побочных эффектов, ацикловир назначают только в крайних случаях, например при диссеминированной инфекции, вызванной вирусами простого герпеса или varicella-zoster.
20. Зидовудин используют для лечения ВИЧ-инфекции. Побочное действие — угнетение кроветворения. Возможности канцерогенного и тератогенного действия препарата пока не изучены. Исследования показали, что зидовудин снижает риск трансплацентарной передачи ВИЧ.

Причины неэффективности антимикробной терапии

1. Причины, обусловленные действиями врача или больной
   1. Диагностические ошибки.
   2. Позднее начало лечения.
   3. Короткий курс лечения.
   4. Неправильный выбор препарата, его дозы или пути введения (у беременных дозы препаратов увеличивают, поскольку повышен объем распределения лекарственных средств).
   5. Неправильный выбор или несоблюдение схемы лечения.
2. Причины, обусловленные препаратом
   Препарат не проникает в очаг инфекции.
3. Причины, обусловленные возбудителем
   1. Устойчивость возбудителя к препарату.
   2. Латентная инфекция.
   3. Вторичная инфекция.
4. Причины, обусловленные особенностями организма больной
   1. Наличие недиагностированной инфекции, вызванной другим микроорганизмом.
   2. Быстрая инактивация препарата (например, ацетилирование изониазида).
   3. Невозможность хирургической обработки очага инфекции.
   4. Снижение иммунитета (вследствие заболеваний или иммуносупрессивной терапии).

Клеточный и гуморальный иммунитет во время беременности
У беременных наблюдается избирательное подавление клеточного и гуморального иммунитета. Это обеспечивает иммунологическую толерантность организма матери к элементам фетоплацентарного комплекса и, по-видимому, не влияет на инфекционную заболеваемость. В III триместре беременности возрастает предрасположенность беременных к отдельным инфекциям.

Вирусные инфекции
Такие заболевания, как полиомиелит, гепатиты A и B, грипп и натуральная оспа, у беременных протекают особенно тяжело. Во время беременности повышен риск первичного заражения герпесом половых органов, диссеминированной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, цитомегаловирусной инфекции и инфекционного мононуклеоза.

Бактериальные инфекции
У беременных повышен риск заболевания при контакте с больными брюшным тифом, гонореей, а также инфекциями, вызванными Listeria monocytogenes и Streptococcus pneumoniae. Кроме того, у беременных чаще встречается гематогенный туберкулез.

Грибковые инфекции
При заражении кокцидиоидозом у беременных повышен риск диссеминации инфекции.

Протозойные инфекции
Амебиаз, лямблиоз и токсоплазмоз — у беременных протекают в тяжелой форме. Кроме этого при беременности повышаются риск и тяжесть осложнений малярии.

 Отправить ссылку другу