БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
А.Эванс, М. де Вециана, М.Бенбарка

Заболевание проявляется гипергликемией и обусловлено абсолютным или относительным дефицитом инсулина в организме либо нарушением функции рецепторов инсулина. В США сахарным диабетом болеют 6,6% населения ввозрасте от 20 до 74 лет. Среди беременных распространенность заболевания составляет 0,5%.Инсулинозависимый сахарный диабет чаще встречается у детей и подростков. Это хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание, предрасположенность к которому, по крайней мере, частично обусловлена генетически. Провоцирующим фактором может служить вирусная инфекция. Инсулинонезависимый сахарный диабет обычно возникает у людей старше 30 лет. В некоторых случаях имеется наследственная предрасположенность. Заболевание часто сопровождается ожирением.

Физиологические изменения углеводного обмена.
Беременность сопровождается существенными изменениями метаболизма глюкозы. У беременных наблюдаются гиперинсулинемия, снижение уровня глюкозы плазмы натощак, а также склонность к кетоацидозу и появление инсулинорезистентности во второй половине беременности.Перечисленные изменения обусловлены влиянием гормонов плаценты: плацентарного лактогена, эстрогенов и прогестерона — направлены на обеспечение энергетических потребностей фетоплацентарной системы. При беременности уровень глюкозы плазмы натощак в норме составляет 60—90 мг% (3,3—5,0 ммоль/л), а через1 ч после приема пищи — 120—140 мг%(6,7—7,8 ммоль/л).

1. Энергетические потребности фетоплацентарной системы обеспечиваются за счет глюкозы, содержащейся в крови матери. Через плаценту глюкоза проникает путем облегченной диффузии. Инсулин через плаценту не проходит. В норме уровень глюкозы плазмы у плода примерно на 10—20 мг%(0,6—1,1 ммоль/л) ниже, чем у матери. К 10—12 нед беременности поджелудочная железа плода начинает секретировать инсулин и глюкагон. Гипергликемия у матери вызывает гипергликемию у плода и стимулирует секрецию инсулина его поджелудочной железой. Считается,что большинство осложнений у новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, связаны с гипергликемией и гиперинсулинемией, перенесенными внутриутробно. Важнейшее условие благоприятного исхода беременности — поддержание у женщины нормального уровня глюкозы плазмы как во время беременности, так и до ее наступления.
2. На протяжении беременности потребность в инсулине значительно меняется. В первой половине беременности повышается чувствительность к инсулину. Клинически это проявляется уменьшением потребности в инсулине приблизительно на 50% по сравнению с таковой до беременности. Во второй половине беременности под влиянием гормонов плаценты, напротив, развивается инсулинорезистентность, что клинически проявляется увеличением потребности в инсулине — примерно до 50% по сравнению с таковой до беременности. В связи с этим при лечении беременных, которые больны сахарным диабетом, необходимо постоянно подбирать дозу инсулина. Кроме того, заметные изменения уровня глюкозы плазмы обычно появляются лишь после 24—30 нед беременности, что затрудняет раннюю диагностику заболевания.

Влияние сахарного диабета на мать и плод.
Сахарный диабет неблагоприятно отражается на течении беременности. Однако он не служит противопоказанием для беременности.

1. Мать.Воздержаться от беременности больным обычно советуют только при наличии ИБС (материнская смертность достигает 50%) или других сосудистых осложнений сахарного диабета (ретино- или нефропатии). Относительным противопоказанием считают лабильное течение сахарного диабета, поскольку на фоне интенсивной инсулинотерапии высок риск тяжелой гипогликемии и кетоацидоза. При лабильном течении сахарного диабета в ряде случаев эффективно п/к введение инсулина с помощью носимого дозатора.
   Ранее считалось, что беременность ухудшает течение сахарного диабета и ускоряет развитие его осложнений — ретино-, нефро- и нейропатии. Позднее было установлено, что риск осложнений зависит в первую очередь от длительности, тяжести и степени компенсации сахарного диабета. Благодаря интенсивной инсулинотерапии частота осложнений этого заболевания у беременных снизилась и практически не отличается от таковой у небеременных.
   Сахарный диабет утяжеляет течение гипертонической болезни, а также предрасполагает к развитию артериальной гипертонии беременных и инфекции мочевых путей.
2. Плод.При сахарном диабете повышается риск самопроизвольного аборта, многоводия, пороков развития, внутриутробной задержки развития, макросомии и гибели плода. Степень риска осложнений в значительной степени зависит от поддержания нормального уровня глюкозы плазмы у матери во время беременности. Например, недостаточная компенсация сахарного диабета в ранние сроки беременности повышает риск самопроизвольного аборта и пороков развития плода.
   Исследования показали, что при поддержании нормальных уровней глюкозы плазмы и гликозилированного гемоглобина у матери эти осложнения наблюдаются очень редко. Пороки развития — самая частая причина гибели новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом. Чаще поражаются ЦНС,сердце, кости, ЖКТ и мочевые пути. Причина пороков — гипоксическое повреждение ткани желточного мешка в течение первых 4—6 нед беременности, обусловленное гипергликемией.Предполагается, что нормализация уровня глюкозы плазмы и гликозилированного гемоглобина до беременности и в ранние ее сроки позволит снизить риск пороков развития у плода.
   В III триместре беременности возможно развитие внутриутробной задержки развития, макросомии и гибели плода. Гибель плода связана непосредственно с гипоксией и ацидозом вследствие гипергликемии. В прошлом для снижения риска гибели плода беременных с сахарным диабетом приходилось родоразрешать значительно раньше срока. Появление новых методов оценки состояния плода (КТГ и УЗИ) предоставило возможность сохранять беременность дольше, вплоть до 40 нед. Кроме этого риск гибели плода удалось значительно снизить благодаря усовершенствованию методов измерения глюкозы плазмы.
   Патогенез макросомии до конца неустановлен. Вероятно, она обусловлена избыточным отложением жира в подкожной клетчатке и увеличением размеров печени плода вследствие гипергликемии. Размеры головки и головного мозга плода остаются в пределах нормы. При макросомии затрудняется прохождение массивного плечевого пояса плода по родовым путям, что может привести к родовой травме и даже гибели плода. Внутриутробная задержка развития наблюдается реже, чем гибель плода и макросомия. В основе патогенеза внутриутробной задержки развития лежит плацентарная недостаточность, развивающаяся на фоне диабетической микроангиопатии. На фоне частых эпизодов гипергликемии отмечаются случаи задержки созревания легких плода. При компенсированном сахарном диабете у матери созревание легких плода не нарушается.

Классификация. Используют классификацию П. Уайт (специальная классификация сахарного диабета у беременных) или классификацию Американской диабетической ассоциации.

Классификация П. Уайт

1. Класс A1.
   Инсулинонезависимый диабет беременных.
2. Класс A2.
   Инсулинозависимый диабет беременных.
3. Класс B.
   Начало сахарного диабета в возрасте старше 20 лет или продолжительность заболевания до 10 лет.
4. Класс C.
   Начало сахарного диабета в возрасте 10—20 лет или продолжительность заболевания 10—20 лет.
5. Класс D.
   Начало сахарного диабета в возрасте до 10 лет или продолжительность заболевания более 20 лет.
6. Класс F.
   Сахарный диабет с диабетической нефропатией.
7. Класс R.
   Сахарный диабет с пролиферативной диабетической ретинопатией или кровоизлиянием в стекловидное тело.
8. Класс H.
   Сахарный диабет с ИБС.
9. Класс T.
   Сахарный диабет, состояние после трансплантации почки.

Классификация Американской диабетической ассоциации

1. Тип 1.
   Инсулинозависимый сахарный диабет (вне беременности).
2. Тип 2.
   Инсулинонезависимый сахарный диабет (вне беременности).
3. Тип 3.
   Диабет беременных.
4. Тип 4.
   Нарушение толерантности к глюкозе.

Планирование беременности у больных сахарным диабетом — важнейшее условие профилактики пороков развития у плода.

1. До достижения стойкой компенсации сахарного диабета рекомендуют воздерживаться от беременности.
2. При сборе анамнеза и физикальном исследовании обращают внимание на признаки артериальной гипертонии, диабетической нейро- и ретинопатии.
3. Сахарный диабет считают компенсированным, если уровень гликозилированного гемоглобина находится в пределах нормы, а уровень глюкозы плазмы натощак составляет 60—90 мг% (3,3—5,0 ммоль/л), через 1 ч после приема пищи — не выше 140 мг%(7,8 ммоль/л), а через 2 ч после приема пищи — не выше 120 мг% (6,7 ммоль/л).
4. Поскольку пероральные сахаропонижающие средства могут оказывать тератогенное действие (особенно в период органогенеза — первые 8 нед беременности), их заменяют инсулином.
5. Больной советуют придерживаться диеты и соблюдать определенный режим физической активности. Предупреждают о возможности гибели плода, недоношенности и макросомии. Последняя нередко служит показанием к кесареву сечению, поскольку может сопровождаться родовой травмой и затрудненным рождением плечевого пояса плода. Отмечают, что у новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, чаще наблюдаются болезнь гиалиновых мембран, гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия и эритроцитоз. Женщину также предупреждают о высокой вероятности многоводия.

Диагностика

1. Сахарный диабет, ранее протекавший бессимптомно, нередко впервые диагностируют вовремя беременности. Глюкозурия встречается довольно часто, однако не имеет большого диагностического значения (может наблюдаться вне сахарного диабета и, наоборот, отсутствовать при наличии заболевания). Уровень гликозилированного гемоглобина при сахарном диабете повышен, однако также не может служить достоверным признаком заболевания. При подозрении на сахарный диабет беременной немедленно назначают обследование. Ход обследования и диагностические критерии такие же, как при диабете беременных.
2. Диабет беременных. Распространенность заболевания среди беременных составляет 1—5%. К сожалению, на основании оценки факторов риска и тщательного сбора анамнеза диабет беременных удается диагностировать лишь в 50% случаев. Поскольку уровень глюкозы мочи не всегда правильно отражает уровень глюкозы плазмы, его определение не используют в качестве критерия при массовых обследованиях беременных. В связи с этим единственный надежный метод диагностики заболевания — часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы. На основании рекомендаций Второго симпозиума по диабету беременных (1984), проводимого при поддержке Американской диабетической ассоциации, всем женщинам (в отсутствие анамнестических указаний на нарушение толерантности к глюкозе) на сроке 24—28 нед беременности проводят пероральный тест на толерантность к глюкозе. При наличии факторов риска тест проводят безотлагательно, при первом же визите беременной к врачу. Если результаты перорального теста на толерантность к глюкозе в пределах нормы, его повторяют на сроке беременности 24—28 нед. Если обнаружены отклонения от нормы, назначают трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы.
   1. Часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы
      • Тест заключается в определении уровня глюкозы плазмы через 1 ч после приема 50 г глюкозы внутрь. Тест можно проводить не натощак.
      • При наличии факторов риска или подозрении на диабет беременных пероральный тест на толерантность к глюкозе проводят при первом же визите женщины к врачу. Ниже перечислены факторы риска диабета беременных
        • Анамнестические указания на диабет беременных, нарушение толерантности к глюкозе, беременность крупным плодом, многоводие неясной этиологии, рождение ребенка с пороками развития и гибель плода.
        • Настоящая беременность крупным плодом.
        • Ожирение беременной (вес более 120% желаемого).
        • Возраст беременной старше 35 лет.
        • Артериальная гипертония или ХПН.
        • Выраженная глюкозурия.
        • Сахарный диабет у родственников первой степени (родителей, родных братьев и сестер, детей).
        • Другие эндокринные заболевания.
      • При наличии факторов риска диабета беременных и отрицательном результате перорального теста на толерантность к глюкозе на сроке беременности менее 30 нед его повторяют каждые 4 нед.
      • Оценка результатов часового перорального теста на толерантность к глюкозе.
        При уровне глюкозы плазмы ниже 140 мг% (7,8 ммоль/л) дальнейшее обследование и лечение не требуются.
        • При уровне глюкозы плазмы 140—190 мг%(7,8—10,6 ммоль/л) показан трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы.
        • При уровне глюкозы плазмы выше 190 мг% (10,6 ммоль/л) ставят предварительный диагноз диабета беременных. При необходимости определяют уровень глюкозы плазмы натощак.
      • При наличии противопоказаний к приему глюкозы можно использовать тест на толерантность к глюкозе с пищевой нагрузкой (всего 400 ккал) или со смесью моно- и полисахаридов (Polycose).
      • Кровь для определения уровня глюкозы плазмы берут из вены. Можно определять содержание глюкозы в капиллярной крови с помощью тест-полосок (отдельно или используя глюкометр), однако чувствительность этих методов ниже.
   2. Трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы
      • При отклонении от нормы результатов одночасового перорального теста на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы диагноз диабета беременных подтверждают с помощью трехчасового перорального теста на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы.
      • Отклонение от нормы двух или трех показателей трехчасового перорального теста на толерантность к глюкозе свидетельствует о диабете беременных. При сахарном диабете класса A1 уровень глюкозы плазмы натощак обычно в норме, а при сахарном диабете класса A2 — повышен.
      • Отклонениеот нормы одного из показателей трехчасового перорального теста на толерантность к глюкозе расценивают как нарушение толерантности к глюкозе. При этом высок риск макросомии плода и связанных с ней осложнений.
      • Если результаты трехчасового перорального теста на толерантность к глюкозе в норме, повторное исследование показано на сроке 32—34 нед при наличии одного из следующих факторов риска.
        • Диабет беременных в анамнезе.
        • Ожирение беременной (вес более 120% желаемого).
        • Возраст беременной старше 35 лет.
        • Прием лекарственных средств, вызывающих гипергликемию (тербуталин, кортикостероиды).
        • Многоводие или макросомия.
   3. Ведение больных
      Назначают диету, рекомендованную Американской диабетической ассоциацией. Эффективность диеты оценивают в течение недели. При нарушении толерантности к глюкозе эффективность диеты оценивают в течение двух недель. В случаях, когда уровень глюкозы плазмы натощак составляет более 120 мг% (6,7 ммоль/л), немедленно начинают инсулинотерапию.

Дородовое наблюдение

1. Общие рекомендации
   1. При сахарном диабете классов B—T больную предупреждают о высоком риске осложнений у плода. Вопрос о необходимости медико-генетического консультирования решают индивидуально.
   2. Наблюдение осуществляет бригада врачей, в которую наряду с акушером-гинекологом входят диабетолог и другие специалисты (в зависимости от характера течения заболевания и риска осложнений). Проводят следующие мероприятия
      • Обследование матери и плода.
      • Составление диеты.
      • Обучение беременной самостоятельному контролю уровня глюкозы в крови и подбору дозы инсулина.
      • Определение уровня физической активности.
      • Профилактика физических и эмоциональных перегрузок.
      • Специальные инструкции беременной на случай возникновения заболеваний и осложнений.
2. Диета при инсулинозависимом сахарном диабете и диабете беременных
   1. Диету составляют при участии диетолога. Принимают во внимание степень тяжести сахарного диабета и содержание кетоновых тел в моче беременной.
   2. Калорийность суточного рациона определяют из расчета 30—35 ккал/кг идеального веса. В среднем она составляет 1800—2400 ккал. 40—45% калорийности рациона должно приходиться на углеводы, 20—30% — на белки и 30% — на жиры.
   3. Исключают легкоусвояемые углеводы.
   4. Пищу принимают 5—6 раз в день с интервалами 2—3 ч (завтрак, обед, ужин и два-три дополнительных приема пищи между ними). Объединять дополнительные приемы пищи с основными не рекомендуется.
   5. Калорийность диеты и содержание в ней углеводов устанавливают в зависимости от содержания кетоновых тел в моче, полученной натощак.
   6. Состав диеты и внесенные изменения рекомендуют ежедневно записывать в специальный дневник. Эти данные используют при пересмотре диеты и оценке ее эффективности.
   7. Оценку диеты проводит диетолог, имеющий опыт лечения больных сахарным диабетом.
3. Физические нагрузки
   1. Физическая нагрузка может по-разному отражаться на течении заболевания. Умеренная ежедневная нагрузка способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине. Любые резкие изменения физической активности могут привести к декомпенсации сахарного диабета. В таких ситуациях для предупреждения декомпенсации изменяют калорийность питания и дозу инсулина.
   2. В период пребывания в лечебном учреждении больной советуют придерживаться привычного двигательного режима. Больным, ранее работавшим в ночные часы, рекомендуют перейти на нормальный режим. При невозможности адаптации к нормальному режиму меняют схему инсулинотерапии.
4. Лечение диабета беременных
   1. Нарушение толерантности к глюкозе (отклонение от нормы одного из показателей трехчасового перорального теста на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы). Беременную обучают тому, как определять уровень глюкозы крови в домашних условиях. Лечение начинают с диеты. Через 2 нед больная самостоятельно определяет уровень глюкозы крови натощак и трижды, с интервалом в 1 ч, после приема пищи. Если хотя бы один из этих показателей превышает норму, назначают такое же лечение, как при сахарном диабете класса A1. Если все показатели в пределах нормы, диетотерапию продолжают. Исследование проводят каждые 2 нед.
   2. Сахарный диабет класса A1. Назначают диету. Для оценки эффективности лечения ежедневно в домашних условиях определяют уровень глюкозы крови натощак и через 1 ч после каждого приема пищи. При гипергликемии натощак или повышении уровня глюкозы крови через 1 ч после приема пищи более 140 мг% (7,8 ммоль/л)назначают инсулин.
      • По достижении компенсации сахарного диабета уровень глюкозы плазмы или глюкозы крови определяют каждые 2—7 сут (натощак и через1 ч после приема пищи). Если больная не имеет портативного глюкометра, она должна сохранять тест-полоски до следующего посещения врача.
      • План дородового наблюдения не отличается от обычного. До 32-й недели беременности осмотры акушером-гинекологом проводят 1 раз в 1—3 нед, в дальнейшем — еженедельно, при необходимости — чаще.
      • При компенсированном сахарном диабете допускается продление беременности до конца срока без постоянного контроля за состоянием плода.
      • Регулярную оценку состояния плода проводят в случаях, когда при УЗИ обнаружено многоводие либо предполагаемый вес плода составляет выше 90-го процентиля.
      • На сроке 38 нед проводят УЗИ для исключения макросомии. Если при сахарном диабете класса A1 возникает необходимость в инсулинотерапии, тактика ведения беременности такая же, как при инсулинозависимом сахарном диабете.
   3. Сахарный диабет класса A2. Назначают инсулин. Тактика ведения такая же, как при сахарном диабете класса B.
Инсулинозависимый сахарный диабет
1. Обследование матери
   • В первую очередь назначают общий анализ крови, определяют биохимические показатели функции печени, уровни АМК и гликозилированного гемоглобина, содержание электролитов, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке. Кроме того, проводят ЭКГ, офтальмоскопию, общий анализи посев мочи, определяют суточную экскрецию креатинина и белка с мочой.
   • В дальнейшем, на сроке 15—20 нед беременности, определяют содержание альфа-фетопротеина в сыворотке. Периодически определяют уровень гликозилированного гемоглобина. В III триместре беременности повторно проводят офтальмоскопию.
   • Осложнения
     • Артериальная гипертония.
     • Нефропатия, нарушение эвакуаторной функции желудка, нейропатия.
     • Нарушение развития плода: макросомия (характерна для заболевания классов A—D) и внутриутробная задержка развития (характерна для заболевания классов D—T).
     • Многоводие.
     • Гипоксия плода.
2. Обследование плода включает, во-первых, оценку его роста и развития, во-вторых — оценку состояния плода в течение III триместра беременности.
   • Рост и развитие плода оценивают с помощью ультразвуковой фетометрии. Для уточнения срока беременности и даты родов фетометрию рекомендуется проводить как можно раньше. В течение беременности УЗИ проводят на следующих сроках:
   • 15—20 нед беременности — для исключения грубых пороков развития (особенно головы и позвоночника). Одновременно определяют уровень альфа-фетопротеина в сыворотке матери.
   • 20—23 нед беременности — ЭхоКГ плода для исключения пороков сердца.
   • 28—32 нед беременности — для раннего выявления макросомии, внутриутробной задержки развития, негрубых пороков развития и оценки объема околоплодных вод.
   • Перед родами — для исключения макросомии.
Дополнительные УЗИ проводят по обычным акушерским показаниям.
3. Состояние плода. Стремятся как можно раньше выявить плацентарную недостаточность и внутриутробную гипоксию. Начиная со срока 26—30 нед беременности женщине рекомендуют подсчитывать число шевелений плода в течение суток. Кроме этого проводят КТГ (основной метод исследования состояния плода) и определяют биофизический профиль плода. Эти исследования впервые проводят на сроке 32—34 нед и затем регулярно, вплоть до родов.
   • Особые указания.
     • Как уже упоминалось, при неосложненном течении сахарного диабета класса A1 (за исключением случаев многоводия и макросомии) постоянный контроль состояния плода не требуется.
     • При сахарном диабете классов F, R, H и T, характеризующемся сосудистыми поражениями, состояние плода начинают исследовать со срока 26—30 нед беременности.
     • В случаях преэклампсии, внутриутробной задержки развития, декомпенсации сахарного диабета регулярное исследование состояния плода начинают на сроке 24 нед, а при развитии указанных осложнений — раньше.
   • Всвязи с вероятностью резких метаболических нарушений у беременных с сахарным диабетом оценка состояния плода должна производиться чаще, чем у других женщин, входящих в группу высокого риска перинатальных осложнений. Рекомендуются такие схемы обследования (в порядке предпочтения).
     • Каждые 3—4 сут (например, по понедельникам и четвергам или вторникам и пятницам) поочередно проводят стрессовый и нестрессовый тесты. Параллельно оценивают объем околоплодных вод. Если стрессовый тест противопоказан (например, при угрозе преждевременных родов), проведение его затруднено или получены сомнительные результаты, оценивают биофизический профиль плода.
     • Каждые3—4 сут, как описано выше, стрессовый тест чередуют с оценкой биофизического профиля плода.
     • При компенсированном сахарном диабете классов A1, B и C в отсутствие осложнений допускается оценка сокращенного биофизического профиля плода. Исследование проводят каждые 3—4 сут.

Инсулинотерапия.
На уровень глюкозы плазмы у матери и плода влияют три взаимосвязанных фактора — содержание инсулина в плазме, диета и физическая активность женщины. Естественно, содержание инсулина — наиболее легкоизмеряемая и, соответственно, контролируемая переменная.

1. Расчет дозы инсулина
   1. Сахарный диабет класса B и более тяжелые формы (т. е.инсулинозависимый сахарный диабет до беременности). Во время беременности потребность в инсулине в целом повышается, поэтому добиться компенсации сахарного диабета бывает трудно. С целью профилактики аллергических реакций больных, получавших свиной или бычий инсулин, во время беременности переводят на человеческий инсулин. Если до беременности удалось достичь компенсации сахарного диабета, с наступлением беременности схему инсулинотерапии не меняют. Расчет дозы инсулина и подбор схемы лечения производят в соответствии со следующими рекомендациями.
   2. Сахарный диабет класса A2, сахарный диабет класса B на фоне лечения пероральными сахаропонижающими средствами. На время беременности пероральные сахаропонижающие средства заменяют инсулином. Перевод больной на инсулин лучше провести заранее, до наступления беременности.
   Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом веса женщины и срока беременности. Начальная суточная доза инсулина в I триместре беременности должна быть равна 0,6 ед/кг, во II триместре — 0,7 ед/кг и в III триместре — 0,8 ед/кг. Например, для женщины весом 80 кг при сроке беременности 26 нед начальная суточная доза инсулина составляет 64 ед (80 кг ґ 0,8 ед/кг = 64 ед). Для беременных с низким весом начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4, 0,5 и 0,6 ед/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 — перед ужином. Примерно 1/3 утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 — на инсулин средней длительности действия. В состав второй инъекции инсулина, перед ужином, препараты обеих групп входят в равном количестве. Во избежание ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина средней длительности действия рекомендуется вводить за 30 мин до легкой закуски перед сном.
2. Цель инсулинотерапии — максимально приблизить обмен глюкозы к нормальному, недопуская гипергликемии, кетоацидоза и тяжелой гипогликемии. Сахарный диабет считается компенсированным, когда уровень глюкозы плазмы натощак составляет 50—90 мг% (2,8—5,0 ммоль/л), уровень глюкозы плазмы через 1 ч после приема пищи не превышает 140 мг% (7,8 ммоль/л), а через 2 ч после приема пищи — 120 мг%(6,7 ммоль/л). Легкая гипогликемия не опасна для беременных. Больные с компенсированным сахарным диабетом обычно легко переносят снижение уровня глюкозы плазмы до 40 мг% (2,2 ммоль/л). Тем не менее необходимо принять все меры для профилактики ночной гипогликемии. Достигнуть компенсации сахарного диабета бывает нелегко, особенно при лабильном течении заболевания и в I триместре беременности. Важнейшее условие успешного лечения — обучение больных самостоятельному контролю уровня глюкозы крови и самостоятельному подбору дозы инсулина.
3. Самостоятельный контроль уровня глюкозы крови беременная осуществляет в домашних условиях при помощи тест-полосок и глюкометра.
   1. Сахарный диабет класса A1 и нарушение толерантности к глюкозе. При сахарном диабете класса A1 1 раз в неделю определяют уровень глюкозы крови натощак и через 1 ч после приема пищи. При нарушении толерантности к глюкозе эти показатели достаточно определять 1 раз в 2 нед. Если уровень глюкозы крови натощак нормальный, а после еды — повышен, высока вероятность инсулинорезистентности. В случаях, когда уровень глюкозы крови натощак равен или превышает 105 мг% (5,8 ммоль/л) либо через 1 ч после приема пищи равен или превышает 140 мг%(7,8 ммоль/л), назначают инсулин.
   2. Сахарный диабет класса A2. Диагностику начинают с измерения уровня глюкозы крови 4 раза в сутки — с утра натощак и перед каждым приемом пищи. Если заболевание компенсировано удовлетворительно, уровень глюкозы крови натощак и через 1 ч после приема пищи продолжают определять 1 раз в сутки.
   3. Сахарный диабет классов B—T. На протяжении всей беременности уровень глюкозы крови определяют 4 раза в сутки: за 30—45 мин перед каждым приемом пищи и легкой закуской на ночь. Такая схема позволяет быстро устранять гипергликемию путем назначения дополнительныхдоз инсулина короткого действия.
   Для оценки эффективности лечения и подбора дозы инсулина дополнительно определяют уровень глюкозы крови через 1 ч после приема пищи. Одновременная оценка уровня глюкозы крови до и после приема пищи особенно важна вначале инсулинотерапии и при декомпенсации сахарного диабета. Уровень глюкозы крови, дозы инсулина и другую информацию (особенности диеты, физической активности, течения заболевания) больная ежедневно отмечает в специальном дневнике. Эта информация помогает оценивать эффективность лечения, а также своевременно менять диету и дозы инсулина. При высоком риске диабетического кетоацидоза определяют содержание кетоновых тел в моче. Для анализа берут утреннюю мочу. Частоту исследований (ежедневно или еженедельно) устанавливают в зависимости от уровня глюкозы крови. Определение уровня глюкозы в моче — малоинформативный метод диагностики.
4. Подбор схемы инсулинотерапии. Первоначально рассчитанная доза инсулина может несоответствовать индивидуальным потребностям организма. В связи с этим нередко приходится менять дозу препарата или режим его введения.
   1. Для нормализации уровня глюкозы плазмы может быть достаточно смены калорийности суточного рациона, режима питания или схемы лечения (без изменения суточной дозы инсулина). Изменения, вносимые в суточный рацион больной, лечащий врач должен согласовать с диетологом.
   2. В амбулаторных условиях не рекомендуется менять обе дозы инсулина (утреннюю и вечернюю) одновременно. Сначала меняют одну дозу, а после наблюдения в течение нескольких суток — другую. Дозу инсулина, как правило, меняют не более чем на 2—4 ед, учитывая степень инсулинорезистентности и особенности режима питания беременной.
   3. Для профилактики ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина короткого действия рекомендуется вводить перед ужином, а инсулина средней длительности действия — перед легкой закуской на ночь.
   4. При инсулинотерапии в режиме многократных инъекций важно добиться того, чтобы уровень глюкозы крови, взятой утром натощак, оставался в пределах нормы. От этого показателя зависит суточный рацион больной.
   5. Причины гипергликемии утром натощак.
      • Несоответствие дозы инсулина и калорийности принятой вечером пищи (рикошетная гипергликемия).
      • Синдром Сомоджи — постгипогликемическая гипергликемия. Эпизоды гипогликемии в ранние утренние часы (0:00—6:00) сменяются рикошетной гипергликемией с повышением уровня глюкозы плазмы перед завтраком. Для подтверждения диагноза уровень глюкозы плазмы определяют между 2:00 и 4:00. Лечение заключается в снижении вечерней дозы инсулина средней длительности действия, изменении времени ее введения или в повышении калорийности закуски на ночь.
      • Рассветная гипергликемия. Нормальный уровень глюкозы крови ночью к 4:00—7:00 сменяется гипергликемией вследствие повышения содержания контринсулярных гормонов.
   6. При измерении уровня глюкозы крови между 2:00 и 4:00 у больных с синдромом Сомоджи и рикошетной гипергликемией часто обнаруживают гипогликемию. У больных с рассветной гипергликемией уровень глюкозы в ночное время не снижается.
   7. Тактика лечения рассветной гипергликемии и синдрома Сомоджи принципиально отличается. При синдроме Сомоджи дозы инсулина уменьшают, а при рассветной гипергликемии — увеличивают либо меняют схему инсулинотерапии. Существует мнение, что утреннюю дозу инсулина (короткого действия или средней длительности действия) надо увеличивать и вводить в 5:00—6:00, однако большинство специалистов рекомендуют вводить увеличенную дозу инсулина средней длительности действия непосредственно перед сном.
   8. Если уровень глюкозы крови натощак находится в пределах нормы, а через 1 ч после завтрака превышает 140 мг% (7,8 ммоль/л), увеличивают утреннюю дозу инсулина короткого действия.
   9. При повышении уровня глюкозы крови до и после обеда и ужина увеличивают утреннюю дозу инсулина средней длительности действия. Если же эти показатели ниже нормы, ее уменьшают.
   10. При повышении уровня глюкозы крови после завтрака, а также до и после обеда увеличивают утреннюю дозу инсулина короткого действия. При снижении этих показателей ее уменьшают.
   11. Уровень глюкозы крови после ужина и перед сном зависит в основном от вечерней дозы инсулина короткого действия.
   12. м. Альтернативой многократным п/к инъекциям инсулина служит непрерывное п/к введение препарата. При этом требуется тщательный контроль скорости введения инсулина с учетом различной потребности в течение суток.
5. Дополнительное введение инсулина короткого действия позволяет добиться стабильной компенсации инсулинозависимого сахарного диабета (за исключением сахарного диабета класса A2).
   Перед каждым приемом пищи определяют уровень глюкозы крови и с помощью специальной таблицы определяют, требуется ли дополнительное введение инсулина короткого действия. Дополнительное введение осуществляют независимо от основных. Если необходимо снизить уровень глюкозы крови перед легкой закуской на ночь или в период с 22:00 до 6:00, вводят только половину дозы, указанной в таблице. При изменении чувствительности к инсулину дополнительную дозу подбирают индивидуально. Если дополнительную дозу инсулина короткого действия приходится вводить на протяжении 2—3 сут, ее добавляют к суточной. Например, если необходимо дополнительно ввести 1 ед инсулина короткого действия перед обедом, то ее добавляют к утренней дозе инсулина короткого действия; если 1 ед инсулина короткого действия необходима перед ужином, утреннюю дозу инсулина средней длительности действия увеличивают на 1 ед. Со временем больная может, при необходимости, самостоятельно менять дополнительную дозу инсулина короткого действия.
6. Показания к госпитализации. Больных, которым по тем или иным причинам не удается соблюдать диету или схему инсулинотерапии, необходимо госпитализировать. Существуют следующие показания к госпитализации.
   1. Уровень глюкозы плазмы натощак выше 120 мг% (6,7 ммоль/л), уровень глюкозы плазмы через 1 ч после приема пищи выше 170 мг% (9,4 ммоль/л). В этих случаях показана непрерывная в/в инфузия инсулина, которую прекращают после поддержания нормального уровня глюкозы плазмы в течение суток.
   2. Неудовлетворительная компенсация сахарного диабета на сроке беременности менее 8 нед (период органогенеза).
7. Отдельные рекомендации
   1. При заболеваниях, сопровождающихся тошнотой, рвотой и невозможностью приема пищи, беременной рекомендуют следующее:
      • Снизить дозы или отменить инъекции инсулина до возобновления обычного питания.
      • Изменить обычный рацион до полного выздоровления. Для профилактики обезвоживания рекомендуется употребление жидкости — воды, нежирного бульона и декофеинизированного чая.
      • Сообщить о заболевании врачу или патронажной сестре (особенно в случаях, когда невозможен прием жидкости внутрь).
      • Уровень глюкозы крови определяют по обычной схеме. Если употребление жидкости невозможно, исследование проводят чаще — каждые 1—2 ч.
      • Если уровень глюкозы крови превышает 100 мг% (5,6 ммоль/л), назначают инсулин короткого действия по схеме дополнительной инсулинотерапии.
      • Если уровень глюкозы крови ниже 60 мг% (3,3 ммоль/л), больной дают сок, карамель или назначают глюкагон.
      • При стойкой гипергликемии, приступах гипогликемии, выраженной кетонурии и диабетическом кетоацидозе показана госпитализация.
   2. Человеческий инсулин получают с помощью методов генной инженерии. Его аллергенность значительно ниже, чем бычьего или свиного, поэтому беременных переводят на препараты человеческого инсулина. В связи с тем что человеческий инсулин всасывается и действует быстрее, его дозу (по сравнению с дозой бычьего или свиного инсулина) уменьшают на одну треть.
   3. Носимый дозатор инсулина. На сегодняшний день не имеется убедительных доказательств преимуществ непрерывного п/к введения инсулина перед режимом многократных инъекций. Непрерывное п/к введение рекомендуют только при неудовлетворительной компенсации сахарного диабета при лечении в режиме многократных инъекций, а также если женщина использовала носимый дозатор до беременности. Непрерывное п/к введение инсулина можно заменить комбинацией инсулина короткого действия (перед каждым приемом пищи) с инсулином длительного действия.
   4. Место инъекции. От места введения инсулина зависит скорость его всасывания и биодоступность. Например, при физической нагрузке ускоряется всасывание инсулина, введенного в мышцу бедра или плеча. Во время беременности препарат рекомендуют вводить вследующие места (в порядке предпочтения): передняя брюшная стенка, задняя поверхность плеча, передняя поверхность бедра или ягодица.
   5. Преждевременные роды. При угрозе преждевременных родов беременным с сахарным диабетом лучше назначать сульфат магния в/в. Можно применять и другие токолитические средства — индометацин (на сроке беременности менее 32 нед) внутрь и ректально или нифедипин (до созревания легких плода). Бета-адреностимуляторы противопоказаны, так как повышают риск гипергликемии и кетоацидоза.
      При угрозе рождения глубоко недоношенного ребенка (на сроке беременности менее 30 нед) больную госпитализируют. Для ускорения созревания легких плода назначают кортикостероиды под прикрытием непрерывной в/в инфузии инсулина. Пользу от применения кортикостероидов сопоставляют с риском стойкой гипергликемии и ее осложнений. Вопрос об их назначении на сроке 30—34 нед беременности решают индивидуально. На сроке более 34 нед кортикостероиды противопоказаны. При длительном постельном режиме во избежание чрезмерной прибавки в весе калорийность суточного рациона уменьшают на 8%.

Гипогликемия

1. Клиническая картина включает чувство голода, головную боль, потливость, слабость, тремор, тошноту, парестезии, нечеткость и сужение полей зрения (вплоть до трубчатого зрения), спутанность сознания, сопор, потерю сознания, кому и судороги. Различают три степени тяжести гипогликемии:
   1. сознание не нарушено;
   2. сонливость, нарушение ориентации во времении пространстве;
   оглушенность, сопор или кома.
2. Лечение
   1. Немедленно определяют глюкозу крови с помощью тест-полоскии глюкометра.
   2. При рвоте и нарушении сознания вводят глюкагон, 1 мг в/м или в/в. Уровень глюкозы крови начинает повышаться через 5 мин. Применение глюкагона реже осложняется гипергликемией и более физиологично, чем в/в введение 10 или 50% глюкозы.
   3. Глюкагон вводят, если уровень глюкозы крови ниже 50 мг% (2,8 ммоль/л). Через 10—15 мин после инъекции исследование повторяют.
   4. Если больная в сознании, ей дают полстакана сока — виноградного, яблочного или апельсинового (впорядке предпочтения). Сок, по желанию больной, можно заменить раствором глюкозы. Такие продукты, как молоко, сухое печенье, сыр и фрукты, для устранения гипогликемии не используют. В связи с тем что они содержат много белка и трудноусвояемых углеводов, их всасывание происходит медленно, а эффект отсрочен и может сопровождаться гипергликемией.
   5. Уровень глюкозы крови определяют каждые 10—20 мин, следя за состоянием больной.
   6. Желаемый уровень глюкозы крови составляет 50—100 мг% (2,8—5,6 ммоль/л). Если симптомы гипогликемии сохраняются, женщине продолжают давать сок небольшими порциями.
   7. До стойкой нормализации общего состояния и уровня глюкозы крови больная должна находиться под постоянным присмотром медицинского персонала или членов семьи.
   8. В/в введение больших доз глюкозы показано только в исключительных случаях — при такой передозировке инсулина, когда уровень глюкозы крови, несмотря на лечение, продолжает снижаться.
3. Глюкагон — это гормон поджелудочной железы, физиологический антагонист инсулина. Он повышает уровень глюкозы крови за счет ускоренияраспада гликогена в печени. Препарат используют для лечения тяжелой гипогликемии, вызванной передозировкой инсулина, когда больная находится без сознания и не может есть и пить. Все больные, получающие инсулин, должны иметь глюкагон в домашней аптечке. Членов их семей следует обучить методам применения этого препарата.

Ведение родов.
Лечение беременных с сахарным диабетом преследует двойную цель. С одной стороны, важно, чтобы ребенок родился зрелым и в срок (37—40 нед беременности), с другой — необходимо избежать осложнений сахарного диабета (макросомии, неправильного предлежания и внутриутробной гипоксии плода).

1. Срок родоразрешения
   1. Больных сахарным диабетом класса A1 родоразрешают в срок. При обнаружении незрелости шейки матки, в отсутствие макросомии и признаков внутриутробной гипоксии допустима выжидательная тактика с постоянным контролем состояния плода.
   2. Больных сахарным диабетом классов A2, B, C и D при компенсированном заболевании обычно также родоразрешают в срок. Беременность стараются продлить по крайней мере до 39 нед. Вопрос о сроке родоразрешения решают индивидуально, учитывая степень компенсации сахарного диабета, зрелость шейки матки, состояние и размеры плода.
   3. При компенсированном сахарном диабете в отсутствие сосудистых осложнений (артериальной гипертонии, диабетической нефро- и ретинопатии, а также ИБС) и акушерских осложнений (артериальная гипертония беременных, внутриутробная задержка развития) родоразрешают на сроке не более 40 нед.
   4. Родоразрешение до 37 нед беременности проводят только по абсолютным показаниям (как для матери, так и для плода).
   5. У беременных, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом, сохранение беременности более 40 нед противопоказано.
   6. Если родоразрешение производится на сроке беременности менее 39 нед, предварительно определяют степень зрелости легких плода (на основании критериев Американского общества акушеров и гинекологов). Околоплодные воды для исследования получают путем амниоцентеза. Если легкие плода незрелые, состояние беременной стабильное, сахарный диабет компенсирован, исследование повторяют через неделю. При компенсированном заболевании для оценки степени зрелости легких плода используют обычные критерии (определяют соотношение лецитина к сфингомиелину в околоплодных водах) либо проводят исследование на фосфатидилглицерол. В связи с высоким риском развития гипергликемии у матери и плода кортикостероиды для ускорения созревания легких назначают только в исключительных случаях. На сроке беременности более 34 нед эти препараты противопоказаны.
2. Метод родоразрешения
   1. При затылочном предлежании плода и в отсутствие макросомии (по данным УЗИ, проведенного непосредственно перед родами) рекомендуются роды через естественные родовые пути. Обычно проводят родовозбуждение. При незрелой шейке матки интрацервикально вводят гель, содержащий динопростон. Если в течение 2—3 сут родовая деятельность ненаступает, дальнейшая тактика зависит от срока беременности, состояния матери и плода. При нормальном сердечном ритме у плода, сроке беременности менее 40 нед, незрелой шейке маткии компенсированном сахарном диабете беременность продлевают.
   2. При неправильном предлежании, макросомии, нарушениях сердечного ритма плода, а также других акушерских показаниях производят кесарево сечение.
   3. При рубце на матке роды через естественные родовые пути допустимы только при нормальном течении беременности, компенсированном сахарном диабете, в отсутствие макросомии и других противопоказаний.
   4. При тазовом предлежании и компенсированном сахарном диабете можно, используя токолитические средства, попытаться исправить положение плода путем наружного поворота на головку. В связи с тем что введение бета-адреностимуляторов повышает риск гипергликемии, их лучше неиспользовать.
3. Инсулинотерапия во время родов и кесаревасечения
   1. Срочные самопроизвольные роды. Во время родов потребность в инсулине снижается. Если инсулинотерапия проводилась в режиме многократных инъекций, с началом родов инсулин длительного действия отменяют и, при необходимости, используют исключительно инсулин короткого действия. Особого внимания требуют больные с носимыми дозаторами инсулина.
      • С началом схваток беременной рекомендуют принимать только жидкую пищу — фруктовые сокии др.
      • В первый период родов женщине разрешают только сосать кусочки льда. Показано в/в введение жидкости со скоростью 100—125 мл/ч. Раствор для инфузии выбирают с учетом уровня глюкозы крови.
   2. Родовозбуждение
      • За день до родовозбуждения отменяют инсулин длительного действия.
      • Беременную предупреждают, что начиная с полуночи она недолжна есть и пить.
      • В 6:00 с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Исследование повторяют каждый час в течение всего времени родовозбуждения.
      • При повышении уровня глюкозы крови более 100—110 мг% (5,6—6,1 ммоль/л) начинают непрерывную в/в инфузию инсулина.
      • Каждые 1—2 ч определяют содержание кетоновых тел в моче. При обнаружении умеренного или большого количества кетоновых тел одновременно с инсулином начинают в/в введение глюкозы. Уровень глюкозы крови поддерживают ниже 100 мг% (5,6 ммоль/л).
      • При нормальных показателях глюкозы крови и кетоновых тел в моче показано в/в введение растворов, не содержащих глюкозу. Обычно используют физиологический раствор без инсулина.
      • Для родовозбуждения применяют окситоцин по обычной схеме.
      • Если родовая деятельность не наступает, во второй половине дня введение окситоцина прекращают. Беременной дают обычный ужин и закуску на ночь. Инсулин вводят п/к. Если проводилась непрерывная в/в инфузия инсулина, ее продолжают, подбирая дозу в зависимости от калорийности пищи и уровня глюкозы плазмы. На ночь интрацервикально вводят гель с динопростоном.
      • На следующий день родовозбуждение проводят по такой же схеме.
   3. Плановое кесарево сечение
      • Начиная с полуночи беременная не должна есть и пить.
      • За день до операции отменяют инсулин длительного действия.
      • В 6:00 с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Исследование повторяют каждый час до родоразрешения.
      • Если глюкоза крови выше 100—110 мг% (5,6—6,1 ммоль/л), проводят непрерывную в/в инфузию инсулина вплоть до окончания второго периода родов. Дозу меняют каждый час в зависимости от уровня глюкозы крови.
      • Кесарево сечение рекомендуется производить рано утром.

Ведение послеродового периода

1. Сахарный диабет класса A1
   1. Уровень глюкозы крови с помощью тест-полосок определяют утром натощак и через 1 ч после каждого приема пищи.
      Об уровне глюкозы крови косвенно можно судить по содержанию глюкозы в моче. Это дает больной возможность некоторое время отдохнуть от многократных заборов крови. Мочу берут для исследования 4 раза в сутки, незадолго до приема пищи, следующим образом. Через 30 мин после опорожнения мочевого пузыря больную просят помочиться вновь. Затем с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы мочи. Если он более 0,25 мг, с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Если в раннем послеоперационном периоде (после кесарева сечения) уровень глюкозы крови превышает 200 мг% (11,1 ммоль/л), до возобновления приема пищи назначают п/к введение инсулина короткого действия.
   2. Родильницу предупреждают о возможности следующих осложнений.
      • Рецидив диабета беременных.
      • Возникновение в последующие годы инсулинонезависимого сахарного диабета.
   3. Если при выписке уровень глюкозы плазмы в норме, через 6—8 нед после родов проводят двухчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 75 г глюкозы. Нормальные показатели гликемического профиля: уровень глюкозы плазмы натощак — не более 140 мг% (7,8 ммоль/л), через 1 ч после приема пищи — не более 200 мг% (11,1 ммоль/л), через 2 ч после приема пищи — не более 140 мг% (7,8 ммоль/л).
   4. Рекомендуют ежегодное проведение перорального теста на толерантность к глюкозе.
   5. Дают рекомендации по контрацепции и естественному вскармливанию.
2. Сахарный диабет класса A2.
   Тактика ведения такая же, как при сахарном диабете класса A1, за исключением следующего:
   1. Отменяют инсулин. Уровень глюкозы крови определяют по схеме, описанной выше.
   2. Если уровень глюкозы крови выше 200 мг% (11,1 ммоль/л), п/к вводят 5 ед инсулина короткого действия.
   3. Если уровень глюкозы крови натощак остается выше 200 мг% (11,1 ммоль/л), начинают инсулинотерапию в режиме многократных инъекций (расчет доз препаратов описан ниже в разделе, посвященном сахарному диабету классов B—T). С переходом на обычную диету дозы инсулина меняют.
3. Сахарный диабет классов B—T
   
   1. В первые 3—5 сут после родов лечение направлено не столько на нормализацию уровня глюкозы плазмы, сколько на профилактику гипогликемии, диабетического кетоацидоза, тяжелой гипергликемии и аллергии к инсулину. Колебание уровня глюкозы плазмы в пределах 80—200 мг%(4,4—11,1 ммоль/л) считается допустимым.
   2. Непрерывную в/в инфузию инсулина прекращают сразу после родов, за исключением случаев стойкой гипергликемии (например, при инфекции, диабетическом кетоацидозе).
   3. Показано в/в введение жидкостей. Применяют 5% глюкозу, а также растворы, не содержащие глюкозы. После родов через естественные родовые пути вводить глюкозу в/в не требуется, поскольку женщина почти сразу возвращается к обычной диете. После кесарева сечения назначают в/в введение 5%глюкозы со скоростью 125—150 мл/ч. Добавление инсулина не требуется, так как чувствительность к нему после родов резко возрастает. При переходе на обычную диету глюкозу отменяют.
   4. Уровень глюкозы крови определяют по следующей схеме: утром натощак и перед приемом пищи (либо через 1 ч после приема пищи). Если уровень глюкозы крови, определенный с помощью тест-полоски, выше 200 мг% (11,1 ммоль/л), назначают инсулин короткого действия, 4—6 ед п/к. В послеродовом периоде сахарный диабет считают компенсированным, если уровень глюкозы крови через 1 ч после приема пищи не превышает 160 мг% (8,9 ммоль/л).
   5. Назначают новую схему инсулинотерапии. Дозы инсулинов короткого действия и средней длительности действия должны составлять приблизительно 50% доз, получаемых до беременности, или 25—33% доз, получаемых в конце беременности.
      Обычно ориентируются на дозы инсулина, получаемые в конце беременности, поскольку их, как правило, подбирают более тщательно. При уровне глюкозы плазмы выше 200 мг% (11,1 ммоль/л) дополнительно назначают 5 ед инсулина короткого действия, который в дальнейшем заменяют препаратами длительного действия. В последующие дни проводят более точный подбор дозы инсулина, чтобы уровень глюкозы плазмы был 80—110 мг% (4,4—6,1 ммоль/л).
      По достижении желаемого уровня глюкозы плазмы больная может самостоятельно рассчитывать необходимую дозу инсулина короткого действия для дополнительного введения. После родов и вне беременности инсулин короткого действия дополнительно назначают только при повышении уровня глюкозы плазмы более 120—140 мг% (6,7—7,8ммоль/л).
4. Естественное вскармливание. Во время естественного вскармливания уровень глюкозы плазмы снижается. В связи с этим кормящим женщинам, больным сахарным диабетом, требуется индивидуальный подбор диеты и дозы инсулина.
   1. Потребность в инсулине в период лактации снижается, а после ее прекращения — возвращается к исходному уровню. Естественное вскармливание противопоказано при тяжелых осложнениях сахарного диабета, а также при назначении некоторых лекарственных средств. Кормящим женщинам любые препараты назначают с осторожностью.
   2. Калорийность пищи. В период лактации,начиная с 6 нед и заканчивая 12 мес после родов, для обеспечения женщины достаточным количеством питательных веществ повышают калорийность пищи: на 200 ккал по сравнению с таковой во время беременности или на 500 ккал по сравнению с таковой до беременности. Важно, чтобы закуска перед сном была достаточно калорийной. Периодически проводят исследование мочи на кетоновые тела.
   3. Жидкость. Кормящая должна употреблять 2—3 л жидкости (преимущественно воды) в сутки, что соответствует примерно 8—12 стаканам. После каждого кормления женщина должна выпивать 200—250 мл жидкости.
   4. Витаминные и минеральные добавки, назначенные во время беременности, продолжают принимать в течение всего периода лактации.
5. Контрацепция.
   Больные сахарным диабетом могут использовать любые подходящие им способы контрацепции: барьерные методы, внутриматочная контрацепция, подкожные имплантаты, выделяющие прогестагены, возможна и стерилизация. Из пероральных контрацептивов кормящим женщинам рекомендуются мини-пили. Показания и противопоказания такие же, как в отсутствие сахарного диабета.

Отдельные состояния, требующие непрерывной в/в инфузии инсулина

1. Гипергликемия, сопровождающаяся диабетическим кетоацидозом
   1. В начале в/в струйно вводят 10 ед инсулина короткого действия. При тяжелом кетоацидозе и глюкозе плазмы выше 600—700 мг% (33,3—38,9 ммоль/л) дозу можно увеличить до 20 ед.
   2. Начинают непрерывную инфузию инсулина со скоростью 10 ед/ч. Если после 1 ч непрерывной в/в инфузии уровень глюкозы плазмы остается выше 400—500 мг% (22,2—27,8 ммоль/л), дополнительно вводят инсулин короткого действия в/в струйно.
   3. При уровне глюкозы плазмы 250—300 мг% (13,9—16,7 ммоль/л) назначают в/в введение глюкозы со скоростью 125 мл/ч (5% глюкозу разводят в 0,45% физиологическом растворе). Скорость в/в инфузии инсулина при этом снижают до 2—4 ед/ч.
   4. В дальнейшем скорость введения инсулина меняют в зависимости от уровня глюкозы плазмы. После устранения кетоацидоза инфузию инсулина продолжают в течение 24 ч. Если прекратить инфузию раньше, велик риск рецидива кетоацидоза.
   5. В течение 24 ч после устранения кетоацидоза скорость введения инсулина постепенно снижают до 0,5—2,0 ед/ч. В дальнейшем рассчитывают суточную дозу инсулина (препаратов короткого действия и средней длительности действия). В зависимости от уровня глюкозы плазмы назначают дополнительное введение инсулина короткого действия.
   6. Раствор инсулина для непрерывной в/в инфузии получают при добавлении 200 ед инсулина короткого действия к 1000 мл физиологического раствора. Каждые 10 мл полученного раствора содержат 2 ед инсулина короткого действия.
   7. Лабораторные исследования
      • Каждый час в течение непрерывной в/в инфузии инсулина определяют содержание калия в сыворотке, а также кетоновые тела в моче и сыворотке.
      • Периодически проводят общий анализ крови, определяют уровень электролитов и креатинина в сыворотке, газы артериальной крови, АМК и осмоляльность плазмы.
2. Гипергликемия без диабетического кетоацидоза
   1. Для нормализации уровня глюкозы плазмы у беременных, находящихся в стационаре, иногда требуется непрерывная в/в инфузия инсулина. Этот метод введения инсулина также можно использовать во время родов, если уровень глюкозы плазмы стойко держится выше 120 мг% (6,7 ммоль/л).
   2. Определяют чувствительность к инсулину (отношение суточной дозы инсулина к калорийности суточного рациона в течение беременности). Например, если при калорийности суточного рациона 2000 ккал суточная доза инсулина составляет 40 ед, чувствительность равна 1 ед инсулина/50 ккал.
   3. Рассчитывают количество глюкозы, которое будет введено за 24 ч (прием пищи отменяют, 5% глюкозу в 0,45% физиологическом растворе вводят со скоростью 125 мл/ч). Таким образом, за 24 ч будет введено 3 л раствора или 150 г глюкозы. При необходимости возмещают потери калия.
   4. Рассчитывают дозу инсулина, необходимую для утилизации вводимой глюкозы и определяют скорость введения препарата (ед/ч).
   5. Скорость инфузии в среднем должна составлять 0,25—3,0 ед/ч. Если скорость инфузии составляет более 5 ед/ч, расчеты необходимо перепроверить.
   6. Раствор инсулина для непрерывной в/в инфузии получают при добавлении 100 ед инсулина короткого действия к 1000 мл физиологического раствора. Каждые 10 мл полученного раствора содержат 1 ед инсулина короткого действия.
   7. Уровень глюкозы плазмы определяют каждый час. Скорость введения инсулина регулируют в зависимости от полученных данных, учитывая первоначально рассчитанную дозу. Все изменения подробно записывают.
   8. При возобновлении приема пищи во время непрерывной в/в инфузии инсулина скорость введения препарата подбирают с учетом калорийности пищи. Исходя из калорийности пищи и чувствительности к инсулину рассчитывают дополнительную дозу инсулина короткого действия. Полученную дозу вводят в течение 3 ч после приема пищи. Затем скорость введения инсулина снижают до поддерживающей дозы с учетом уровня глюкозы плазмы. Например, если калорийность принятой пищи составляет 300 ккал, а показатель чувствительности к инсулину — 1 ед/10 ккал, следовательно, необходимо ввести 30 ед инсулина короткого действия. Скорость введения этого количества препарата в течение 3 ч составит 10 ед/ч. Таким образом, если скорость введения основной дозы инсулина составляет 1 ед/ч, с началом приема пищи и в течение трех последующих часов ее повышают до 11 ед/ч.
   9. После рождения последа потребность в инсулине резко падает, поэтому непрерывное в/в введение препарата обычно прекращают.
   10. Если в послеродовом периоде необходима непрерывная в/в инфузия инсулина, учитывают следующее:
       • Введение начинают со скорости 0,5—1,0 ед/ч.
       • Скорость введения контролируют каждые 2 ч.
       • Поддерживают уровень глюкозы плазмы ниже 200 мг% (11,1 ммоль/л).

 Отправить ссылку другу